Close

17 Μαρτίου, 2023

Μετάφραση: «Ιδρυματισμός» («Editorial: Hospitalism»). Από τον Floyd M. Crandall, MD. Στο: Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 14(6):448-454, June, 1897

Το κείμενο του Παιδιάτρου Floyd M. Crandall έχει ιστορική και συνάμα διαχρονική σημασία για τον χώρο της ψυχικής υγείας, καθώς είναι ένα από αυτά που συνέβαλαν στην ανάδειξη της διαταραχής του «Ιδρυματισμού» σε βρέφη και παιδιά, στην μελέτη των αιτιών και της αντιμετώπισής της. Ένα κείμενο ευαισθητοποίησης, θα λέγαμε, για την βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης ενός παιδιού σε ίδρυμα κατά την διάρκεια των πολύτιμων πρώτων χρόνων της ζωής του και την αποφυγή δυσχερών σωματικών βλαβών, ψυχικών τραυματισμών του που μπορεί να φτάσουν μέχρι τον μαρασμό ακόμη και τον θάνατο. Η ανάδειξη αυτή με την σειρά της άνοιξε τον δρόμο για περαιτέρω ψυχολογική μελέτη, όπως αυτή του ψυχαναλυτή René Spitz. Σήμερα, ο όρος «Ιδρυματισμός» αντιστοιχεί στις «Διαταραχές Προσαρμογής» στα Διαγνωστικά Κριτήρια ψυχικών διαταραχών του DSM-5 και ICD-10.

Πηγή: https://neonatology.net/classics/crandall.html

Μετάφραση – Σχολιασμός κειμένου: Ελένη Κουμίδη


  «Ιδρυματισμός»

Ο όρος αυτός μπορεί στον γενικό ιατρό να ακούγεται ωσάν μία έννοια ασαφής και αβέβαιη. Η εμπειρία σε ένα νοσοκομείο βρεφών σύντομα θα τον πείσει ότι περιγράφει σωστά μία πολύ συγκεκριμένη και σοβαρή κατάσταση. Ακόμη και στα γενικά νοσοκομεία το παρευρισκόμενο προσωπικό σύντομα καταλαβαίνει ότι, εκτός από ορισμένες περιπτώσεις ανίατων ασθενειών, μία παρατεταμένη παραμονή συνήθως δεν είναι ωφέλιμη. Όσο μικρότερος είναι ο ασθενής, τόσο πιο έντονο γίνεται αυτό. Σε βρέφη κάτω του ενός έτους, το ποσοστό θνησιμότητας σε όλα τα νοσοκομεία βρεφών είναι υπερβολικό.

Τα αίτια γι’ αυτή την κατάσταση είναι πολυάριθμα. Μερικά είναι ξεκάθαρα και μπορούν εύκολα να διορθωθούν· κάποια άλλα είναι αδιευκρίνιστα και πολύ δύσκολο να διορθωθούν στην πράξη. Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί ένας αξιοσημείωτος πολλαπλασιασμός των νοσοκομείων για βρέφη και παιδιά. Η επιθυμία από φιλανθρωπικής πλευράς να παρέχεται στέγη και φροντίδα σε άρρωστα μωρά είναι από τις πιο αξιόλογες. Καμία κατηγορία αναπήρων δεν απευθύνεται πιο έντονα στην συμπόνια μας από αυτούς του μικρούς ανήμπορους υποφέροντες. Όμως, πολλοί τέτοιοι καλοπροαίρετοι δωρητές βίωσαν την θλιβερή τύχη να απογοητευτούν σοβαρά από τα αποτελέσματα, όταν έβλεπαν το ποσοστό θνησιμότητας. Είναι δύσκολο γι’ αυτούς να καταλάβουν για ποιο λόγο τα βρέφη που τοποθετούνται σε άνετο και όμορφο περιβάλλον, μετά από κάποιο καιρό, να αρχίζουν να λιώνουν και σταδιακά να μαραζώνουν. Οι νοσοκομειακοί γιατροί έχουν, όχι σπάνια, κατηγορηθεί από τις κυρίες διευθύντριες για αυτό που τους φαινόταν ως μια ακατάλληλη βιασύνη το να στέλνονται παιδιά έξω από ένα άνετο νοσοκομειακό θάλαμο σε ένα άβολο και ίσως ανθυγιεινό σπίτι. Ωστόσο, μια τέτοια διαδικασία είναι απαραίτητη στα περισσότερα νοσοκομεία προκειμένου να σωθούν τα βρέφη από τον ιδρυματισμό, μια ασθένεια πιο θανατηφόρα από την πνευμονία ή την διφθερίτιδα. Το γεγονός ότι αυτό δεν είναι μια υπερβολική δήλωση μπορεί να αποδειχθεί από τα αρχεία κάθε νοσοκομείου βρεφών που βρίσκεται εντός των ορίων μιας μεγάλης πόλης. Η κατάσταση δεν είναι σε καμία περίπτωση νέα· περιγράφηκε πριν από χρόνια από τον Jacobi.

Η διαδικασία που ακολουθήθηκε για αυτές τις περιπτώσεις, περιγράφηκε καλά από τον Dr. Henry D. Chapin στο τελευταίο τεύχος των Archives. «Όσο μικρότερη είναι η ηλικία», λέει ο Dr. Chapin, «τόσο μεγαλύτερη είναι η επιρρέπεια στον ιδρυματισμό και τόσο γρηγορότερα αυτός προκύπτει. Μία από τις πρώτες καταστάσεις που πρέπει να σημειωθεί είναι η προοδευτική  απώλεια βάρους, η οποία δεν εξαρτάται από την αρχική ασθένεια, καθώς λαμβάνει χώρα μετά την ανάρρωση, όταν το παιδί δεν έχει σταλεί έξω αρκετά σύντομα. Αυτή η επακόλουθη ατροφία έχει αντίστροφη αναλογία προς την ηλικία και είναι ιδιαίτερα έντονη στην ηλικία κάτω των έξι μηνών. Τα μεγαλύτερα βρέφη είναι λιγότερο επιρρεπή, αλλά εάν κρατηθούν για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα θα παρουσιάσουν σίγουρα στασιμότητα και έπειτα θα χάνουν βάρος. Αυτό λαμβάνει χώρα συχνά όταν το βρέφος προφανώς χωνεύει την τροφή του, κάτι που ίσως να είναι το καλύτερο που μπορεί να προκληθεί τεχνητά. Το ξεκίνημα μιας ατροφίας που δεν εξαρτάται από οργανική βλάβη, θα πρέπει να αποτελέσει ένδειξη για άμεση έξοδο από το νοσοκομείο. Εάν ξεπερασθεί ένα ορισμένο σημείο, καμία αλλαγή στο περιβάλλον ή στο φαγητό δεν θα σώσει το βρέφος».

Όσο αυτή η κατάσταση εξελίσσεται, εμφανίζεται προοδευτική αναιμία και το παιδί πεθαίνει συχνά από μαρασμό ή απλώς αδυνατίζει χωρίς κάποια οργανική ασθένεια. Όχι σπάνια, επέρχεται πνευμονία, διάρροια ή άλλη οξεία ασθένεια, την οποία το παιδί δεν μπορεί καθόλου να ξεπεράσει. Πολλά τέτοια παιδιά μπορεί να σωθούν με την έγκαιρη απομάκρυνσή τους από το νοσοκομείο, παρά την προφανή αντίφαση ότι η ζωή τους είχε σωθεί, όχι πολλές εβδομάδες πριν, με την εισαγωγή τους στους θαλάμους του.

Απαιτούμενες προϋποθέσεις για την επιτυχή ανατροφή των βρεφών

Η μελέτη για τον ιδρυματισμό και η παράξενη τάση που εμφανίζουν τα βρέφη να μαραζώνουν σε ένα φαινομενικά άνετο περιβάλλον, οδηγεί φυσικά σε έρευνα σχετικά με τα αίτια τους. Αυτή με την σειρά της οδηγεί σε μια μελέτη σχετικά με τις βασικές προϋποθέσεις για την επιτυχή ανατροφή των βρεφών. Αυτές οι προϋποθέσεις μπορούν να ληφθούν υπόψη, σύμφωνα με τις τρεις γενικές επικεφαλίδες που ο Holt δήλωσε συνοπτικά με τα λόγια «φροντίδα, τροφή και αέρας».

Η φροντίδα του βρέφους περιλαμβάνει τα σημαντικά θέματα της ένδυσης, της στέγασης και της προσωπικής υγιεινής. Με τις σύγχρονες μεθόδους, η βελτίωση στην ένδυση έχει σχεδόν επιτευχθεί. Η προσωπική υγιεινή μπορεί επίσης να αποκτηθεί στην εντέλεια. Στο μεταβαλλόμενο και εχθρικό κλίμα των βορείων περιοχών, το τέλειο περιβάλλον είναι σχεδόν αδύνατο. Στο σπίτι, το πολύ σημαντικό ζήτημα της άσκησης για ένα βρέφος, μπορεί να διευθετηθεί επιτυχώς. Το υγιές βρέφος, όταν είναι ξύπνιο, βρίσκεται σε συνεχή κίνηση. Κάποιου είδους χειρισμού και αλλαγής θέσης είναι σχεδόν απαραίτητο για καλή υγεία. Αυτό, είναι αλήθεια, μπορεί εύκολα να παραγίνει αλλά το κράτημα στα χέρια και το χάιδεμα που λαμβάνει ένα βρέφος από μια συνετή μητέρα ή νοσοκόμα είναι αναμφισβήτητα ωφέλιμο. Είναι βέβαιο ότι, η φύση ποτέ δεν σχεδίασε το μωρό να πρέπει να ξαπλώνει ήσυχα σε μια κούνια από το πρωί μέχρι το βράδυ.

Το θέμα της βρεφικής σίτισης είναι πολύ μεγάλο για να το εισάγουμε εδώ. Αρκεί να πούμε ότι, το γενικό σχέδιο μιας καλής τεχνητής σίτισης δεν είναι αρκετό. Η αιώνια επαγρύπνηση είναι επίσης απαραίτητη, ώστε να μην αμεληθούν οι λεπτομέρειες. Η ζωή πολλών ευπαθών παιδιών έχει θυσιαστεί από την αμέλεια φαινομενικά ασήμαντων λεπτομερειών, όπου το γενικό σχέδιο ήταν πέραν αμφισβητήσιμης κριτικής.

Αν ένα βρέφος απαιτεί ένα πράγμα περισσότερο από άλλα, αυτό είναι ο αέρας – φρέσκο αέρα, καθαρό αέρα και άφθονο από αυτό. Επειδή το μωρό είναι μικρό, συχνά πιστεύεται ότι απαιτείται λίγος χώρος αέρα. Στην πραγματικότητα, ένας ενήλικας θα ευημερήσει σε μικρότερο χώρο αέρα απ’ ότι ένα μωρό. Η ένδυση και η υγιεινή φροντίδα μπορεί να είναι τέλεια, η τροφή να είναι η καλύτερη που μπορεί να ληφθεί, αλλά αν ένα παιδί είναι περιορισμένο σ’ ένα μικρό και ανεπαρκώς αεριζόμενο δωμάτιο, δεν θα αναπτυχθεί καλά. Αληθεύει πράγματι ότι, πολλά παιδιά φαίνεται να αναπτύσσονται κάτω από πολύ ανέλπιδες συνθήκες, αλλά οι απαραίτητες συνθήκες για την επιτυχή ανάπτυξη ενός μωρού, που βρίσκεται στον μέσο όρο, είναι πολλές και οι λεπτομέρειες είναι δαιδαλώδεις. Ο άνθρωπος μίας μεμονωμένης θεωρητικής ιδεολογίας δεν θα μπορέσει ποτέ να γίνει ένας επιτυχημένος παιδίατρος. Περισσότερο για ένα βρέφος απ’ ότι σε έναν ενήλικα, το γενικό σχέδιο της διαχείρισης θα πρέπει να είναι σοφό και συνετό και οι πολυάριθμες λεπτομέρειες θα πρέπει να πραγματοποιούνται με αδιάκοπη φροντίδα.

Οι προϋποθέσεις αυτές πληρούνται στα βρεφικά νοσοκομεία;  

Το ερώτημα αυτό δεν μπορεί να απαντηθεί σε μία μόνο πρόταση. Ορισμένες απ’ τις πολλές προϋποθέσεις πληρούνται στην εντέλεια, άλλες ανεπαρκώς. Η ένδυση και τα κλινοσκεπάσματα είναι συνήθως καλά· συχνά είναι από τα καλύτερα. Η θέρμανση, ο φωτισμός και η διαχείριση της υγιεινής είναι συχνά τόσο τέλεια όσο δύναται να είναι. Εντούτοις, η προσωπική φροντίδα είναι συχνά ελλιπής, λόγω ανεπαρκούς αριθμού νοσοκόμων.

Η προσωπική φροντίδα εμπεριέχει πολλά· δεν περιορίζεται σε ένα μπάνιο το πρωί, στην αλλαγή πάνας και στην ετοιμασία του μπουκαλιού με το γάλα σε καθορισμένα χρονικά διαστήματα. Κάθε παιδί θα πρέπει να κρατείται στην αγκαλιά όταν τρέφεται και έτσι θα πρέπει να κρατείται έως ότου ολοκληρωθεί η σίτιση. Τα αδύναμα παιδιά θα πρέπει να γυρνούν στις κούνιες τους και να παραμένουν εκεί σε σωστή θέση. Όλα τα παιδιά θα πρέπει να έχουν την κατάλληλη ευκαιρία για άσκηση των άκρων. Όλα αυτά απαιτούν συνεχή προσοχή. Ο Dr. Chapin είναι πολύ μετριοπαθής λέγοντας ότι μία καλή νοσοκόμα θα πρέπει να παρέχεται σε όχι παραπάνω από τέσσερα ή πέντε άρρωστα παιδιά και ότι σε ορισμένες περιπτώσεις μία νοσοκόμα ίσως να απαιτείται για δύο μόνο ασθενείς. Η ακατάλληλη φροντίδα των βρεφών είναι πολύ λιγότερο συχνή στα νοσοκομεία από την ανεπαρκή φροντίδα. Η έλλειψη μιας αποτελεσματικής νοσηλευτικής δύναμης είναι ένα από τα σημαντικά αίτια του ιδρυματισμού. Όταν οι νοσοκόμοι είναι  αδαείς ή αδιάφοροι, τα αποτελέσματα φαίνονται πάντοτε στο ποσοστό θνησιμότητας.

Η ακατάλληλη διατροφή είναι το αίτιο για πολλούς θανάτους σε παιδιά στα νοσοκομεία. Κάθε γιατρός έχει βιώσει την δυσκολία στο να επικεντρώσει την προσοχή των νοσοκόμων στην σημασία της φροντίδας σε κάθε λεπτομέρεια της σίτισης. Είναι σχεδόν αδύνατον να αποκτηθεί ένας επαρκής αριθμός νοσοκόμων για ένα μεγάλο νοσοκομείο, εκ των οποίων κάθε ένας θα εκτιμήσει την ζωτική σημασία των λεπτομερειών και θα είναι αυστηρά ευσυνείδητος στην εκτέλεση τους. Αφού έχει επιδειχθεί η μεγαλύτερη προσοχή στο να αποκτηθεί η καλύτερη παροχή γάλακτος και η καθιέρωση ενός τέλειου συστήματος διατροφικής κουζίνας, οι νοσοκόμες  θαλάμου θα πρέπει να επικεντρώνονται στο να χειριστούν το γάλα και στο να το χορηγούν σωστά στα παιδιά. Σε κάποια στιγμή της μεγάλης διαδρομής μεταξύ του γαλακτοκομείου και των μωρών, το λάθος ή η απροσεξία είναι πιθανό να εισχωρήσει σ’ αυτήν μαζί με τα καταστροφικά τους αποτελέσματα. Η αδιάκοπη επαγρύπνηση από κάποιον είναι απαραίτητη ώστε να εξασφαλισθεί η ασφάλεια των βρεφών.

Ο αερισμός και ο χώρος του αέρα είναι ένα άλλο θέμα πρωταρχικής σημασίας στη νοσοκομειακή διαχείριση των άρρωστων παιδιών. Κάθε λεπτομέρεια στην υγιεινή και τη νοσηλεία μπορεί να είναι τέλεια, η σίτιση να είναι από τις καλύτερες, όμως εάν τα παιδιά είναι πολύ κοντά μεταξύ τους, ο ιδρυματισμός είναι σχεδόν βέβαιο ότι θα εμφανισθεί. Ωστόσο, ο ευρύς χώρος αέρα από μόνος του, δεν αρκεί· θα είναι μάταιο εάν δεν παρέχονται οι κατάλληλες συσκευές εξαερισμού. Χωρίς όμως άφθονο αεριζόμενο χώρο, ο αερισμός είναι σχεδόν αδύνατος. Ο θάλαμος των μωρών θα πρέπει να είναι πλατιοί και ψηλοί, ώστε να παρέχουν αρκετό χώρο σε κυβικά πόδια. Όμως, αυτή η μέτρηση από μόνη της μπορεί να είναι παραπλανητική εάν οι κούνιες είναι τοποθετημένες πολύ κοντά μεταξύ τους, η μία δίπλα στην άλλη. Ο επαρκής χώρος δαπέδου είναι επίσης απαραίτητος. Τα ογδόντα ένα τετραγωνικά πόδια του δαπέδου και τα 1215 κυβικά πόδια αέρα που επιτρέπονται για κάθε παιδί από το Βασιλικό Νοσοκομείο του Εδιμβούργου για Άρρωστα Παιδιά δεν είναι πάρα πολλά. Χίλια διακόσια κυβικά πόδια θα πρέπει να θεωρείται ως το ελάχιστο συμβατό με την ασφάλεια· 2000 κυβικά πόδια, όπως επιτρέπεται από το Νοσοκομείο St. Luke της Νέας Υόρκης, είναι πολύ καλύτερα.

Δεν μπορεί να υπάρξει αμφιβολία ότι η αποτυχία πολλών νοσοκομείων να έχουν σωστά αποτελέσματα οφείλεται σε μεγάλο βαθμό σε αυτή την μοναδική αιτία – τον συνωστισμό. Όμορφα κτίρια, καλή νοσηλεία και επαρκής σίτιση θα είναι ανώφελα εάν τα μωρά συνωστίζονται χωρίς επαρκή χώρο αέρα και σωστό αερισμό. Τα μωρά του νοσοκομείου θα συνεχίσουν να χάνονται μέχρι να λάβουν σε άφθονη ποσότητα κάθε ένα από τα τρία προαπαιτούμενα για την σωστή τους διατήρηση – φροντίδα, τροφή και αέρας.

Εμπόδια που συναντούν τα Νοσοκομεία Βρεφών  

Προτού ένα νοσοκομείο καταδικαστεί για το ποσοστό θνησιμότητάς του, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η κατηγορία των περιπτώσεων που δέχεται. Ένα φιλανθρωπικό νοσοκομείο ή ένα ίδρυμα για εγκαταλελειμμένα παιδιά[1] μιας μεγάλης πόλης δέχεται πολλές περιπτώσεις που ξεπερνούν την δυνατότητα της ανθρώπινης βοήθειας. Πολλά βρίσκονται στα τελευταία στάδια του μαρασμού ή κάποιας άλλης θανατηφόρας ασθένειας. Πολλά είναι γόνοι άρρωστων, μεθυσμένων ή επικίνδυνων γονέων και συνάμα είναι ιδιοσυγκρασιακά χωρίς σωματική αντοχή.

Η τελευταία έκθεση του Νοσοκομείου Βρεφών της Νέας Υόρκης αναφέρεται σε αυτό το θέμα με τα παρακάτω λόγια:

«Τα δύο τρίτα των μωρών κάτω των έξι μηνών που μεταφέρονται στο Νοσοκομείο, υποφέρουν εξ ολοκλήρου από μαρασμό όταν τα πρωτοβλέπουμε. Μόνο εάν έχετε βρεθεί στον θάλαμο υποδοχής και ακούσατε εκεί την ιστορία της φτώχειας, συχνά της εξαθλίωσης, της παραμέλησης, της πείνας και, όχι σπάνια, της κακοποίησης από τα χέρια ενός μεθυσμένου πατέρα ή συζύγου, που συνοδεύει αυτά τα μικρά έρμαια όταν τελικά καταφτάνουν στις πόρτες μας – μόνο εάν έχετε δει και ακούσει εσείς οι ίδιοι, τότε μόνο μπορείτε να σχηματίσετε μια αμυδρή εικόνα για το πως ήταν η προηγούμενη ζωή αυτών των παιδιών ή, σε πολλές περιπτώσεις, τι έχουν υποφέρει οι μητέρες τους προτού αυτά γεννηθούν».

Στο ίδιο νοσοκομείο, η προσεκτική έρευνα έδειξε ότι, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς που παρέλαβαν κάτω των έξι μηνών είχαν λάβει συστηματικά φάρμακα με όπιο σε μορφή παρηγορικού ή καταπραϋντικού σιροπιού. Σίγουρα, δεν πρέπει να περιμένουμε πολλά από ένα νοσοκομείο που έχει να δουλέψει με τέτοιο υλικό. Παρ’ όλ’ αυτά, εάν ένα νοσοκομείο έχει  αφιερωθεί στην αληθινή φιλανθρωπία, κανένα άρρωστο παιδί, του οποίου η ασθένεια δεν είναι μεταδοτική, δεν απομακρύνεται και είναι πολύ άδικο να κρίνουμε από το ποσοστό θνησιμότητας παραβλέποντας τα καλά που έχουν επιτευχθεί.

Η κατηγορία των ασθενών που δέχεται ένα νοσοκομείο βρεφών είναι ιδιάζουσα. Υπάρχουν πολλά γενικά νοσοκομεία, τα οποία οι εύποροι άνθρωποι τα επισκευάζουν κατά την διάρκεια της ασθενείας τους ή για τις χειρουργικές επεμβάσεις. Τα ιδιωτικά δωμάτια σε κάποια από αυτά τα ιδρύματα είναι πολυτελή και έχουν μεγάλη τιμή. Όμως, οι τρόφιμοι ενός νοσοκομείου βρεφών είναι πάντοτε ασθενείς από φιλανθρωπίες, διότι καμία μητέρα δεν θα δώσει το παιδί της όταν μπορεί να του δώσει την κατάλληλη φροντίδα στο σπίτι ούτε θα μπει στο νοσοκομείο μαζί του. Πολλά από τα βρέφη είναι ορφανά ή εγκαταλελειμμένα ή είναι τα παιδιά από μεθυσμένους και εγκληματίες γονείς. Πολύ λίγα έχουν λάβει την φροντίδα που λαμβάνει ένα παιδί που βλέπουμε σε ένα σύνηθες ιδιωτικό και τα αποτελέσματα είναι πολύ εμφανή. Τα εγκαταλελειμμένα και ορφανά παιδιά δεν μπορούν να σταλούν στο σπίτι όταν έχει επιτευχθεί η ανάρρωση αλλά θα πρέπει να παραμένουν στο νοσοκομείο αψηφώντας τις συνέπειες. Συνολικά, οι τρόφιμοι ενός νοσοκομείου βρεφών είναι πιο αδύναμοι ιδιοσυγκρασιακά αλλά και στην δυνατότητα στο να αντέξουν μια ασθένεια από αυτούς που δέχεται ένα μέσο γενικό νοσοκομείο. Αυτό είναι, χωρίς αμφιβολία, ένα σημαντικό στοιχείο για την πρόκληση μεγάλων ποσοστών θνησιμότητας που είναι κοινά σε αυτά τα ιδρύματα. Επίσης, δεν πρέπει να λησμονείται, ότι η θνησιμότητα όλων των παιδιών κατά την διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής τους είναι πολλαπλάσια από κάθε άλλη παρόμοια περίοδο.

Για να κατεβάσετε το κείμενο σε μορφή pdf πατήστε ΕΔΩ.

[1] Στο κείμενο: Foundling hospital  (Σημείωμα του μεταφραστή).

Αφήστε μια απάντηση